Lääketieteellinen dokumentaatio - potilasta koskevien tietojen käsittely, tallentaminen

Sähköisessä tai paperimuodossa pidettävä lääketieteellinen dokumentaatio koostuu yksilöllisestä ja kollektiivisesta dokumentaatiosta.

Kun puhut ja kirjoitat dokumentaatiosta, kannattaa pitää mielessä:

1) henkilökohtainen dokumentaatio - yksittäisiin potilaisiin, jotka käyttävät terveyspalveluja
2) yhteenvetoasiakirjat - liittyvät kaikkiin potilaisiin tai tiettyihin potilasryhmiin, jotka käyttävät terveyspalveluja.

On syytä huomata, että yksittäiset asiakirjat sisältävät:

1) yksilöllinen sisäinen dokumentaatio - tarkoitettu terveyspalveluja tarjoavan yksikön tarpeisiin
2) ulkoinen henkilökohtainen dokumentaatio - tarkoitettu potilaan tarpeisiin, jotka käyttävät yksikön tarjoamia terveyspalveluja.

Yksittäiset sisäiset asiakirjat

Yksittäisessä sisäisessä dokumentaatiossa tehdään merkintä ulkoisen yksittäisen asiakirjan myöntämisestä tai sen kopiot liitetään. Jokainen paperimuodossa pidetyn yksittäisen asiakirjan sivu on merkitty ainakin potilaan etu- ja sukunimellä. Jos tulosteet tehdään yksittäisistä sähköisessä muodossa olevista asiakirjoista, jokaiselle tulosteen sivulle on merkitty ainakin potilaan etu- ja sukunimi.
Jos potilaan henkilöllisyyttä ei ole mahdollista selvittää, asiakirjoihin on merkitty "NN" ja ilmoitettava syy ja olosuhteet, jotka estävät tunnistamisen. Sisäinen yksilöllinen dokumentaatio sisältää kopiot potilaan esittämistä asiakirjoista tai niiden sisältämät tiedot ovat tärkeitä diagnoosi-, hoito- tai hoitoprosessin kannalta. Yksittäisiin sisäisiin asiakirjoihin sisältyvää asiakirjaa ei voida poistaa siitä.

Terveyspalveluja tarjoava yksikkö toimittaa lääketieteelliset asiakirjat

1) terveyspalveluja tarjoavat yksiköt, jos nämä asiakirjat ovat tarpeen terveydenhuoltopalvelujen jatkuvuuden varmistamiseksi;
2) viranomaiset, kansallinen terveysrahasto, lääkäreiden itsehallinnon elimet sekä kansalliset ja maakunnalliset konsultit siinä määrin kuin on tarpeen näiden yksiköiden tehtäviensä, erityisesti valvonnan ja valvonnan, suorittamiseksi;
3) eläkeviranomaiset ja työkyvyttömyyden ratkaisemisryhmät heidän suorittamiensa menettelyjen yhteydessä;
4) sairaanhoitopalvelujen rekistereitä ylläpitävät yksiköt siinä määrin kuin on tarpeen rekisterien pitämiseksi;
5) vakuutusyhtiöt potilaan suostumuksella;
Terveyspalveluja tarjoava yksikkö säilyttää lääketieteellisiä asiakirjoja 20 vuoden ajan viimeisen merkinnän tekemisen kalenterivuoden päättymisestä lukuun ottamatta seuraavia:
1) lääketieteelliset asiakirjat potilaan kuolemasta ruumiinvamman tai myrkytyksen seurauksena, ja niitä säilytetään 30 vuoden ajan sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana kuolema tapahtui;
2) potilaan lääketieteellisen dokumentaation ulkopuolella säilytetyt röntgenkuvat, joita säilytetään 10 vuoden ajan sen kalenterivuoden lopusta, jona kuva otettiin;
3) lähetteet tutkimuksiin tai lääkärin määräyksiin, joita säilytetään viiden vuoden ajan sen kalenterivuoden päättymisestä, jona lähetyksen tai tilauksen kohteena oleva palvelu tarjottiin;
4) alle 2-vuotiaita lapsia koskevat lääkärintodistukset, joita pidetään 22 vuoden ajan.
Varastointiaikojen päättymisen jälkeen terveyspalveluja tarjoavan yksikön on tuhottava lääketieteelliset asiakirjat tavalla, joka estää asianomaisen potilaan tunnistamisen.
Säilytysaikojen päätyttyä 3 artiklan perusteella annettuja säännöksiä sovelletaan lääketieteellisen dokumentaation käsittelyyn, joka on jo silloin arkistomateriaalia kansallisessa arkistoresurssista ja arkistoista annetun lain mukaisesti. 5 sekuntia 2 ja 2b tämän lain.
Sitten arkistomateriaalit asetetaan organisaatioyksiköiden ja kansalaisten (esimerkiksi sellaisen henkilön perheenjäsenten saataville, jonka potilastiedot on arkistoitu) sekä tieteen, kulttuurin, tekniikan ja talouden tarkoituksiin. Arkistomateriaalin toimittaminen edellä mainittuja tarpeita varten on maksutonta.

Oikeusperusta:
14. heinäkuuta 1983 annettu laki kansallisista arkistoista ja arkistoista (Journal of Laws 2011, nro 123, kohta 698 ja nro 171, kohta 1016),
Laki 6. marraskuuta 2008 potilaan oikeuksista ja potilaan oikeuksien oikeusasiamiehestä (Journal of Laws, 2012, kohta 159, sellaisena kuin se on muutettuna)