Munuaissyöpä (Grawitz-kasvain) - oireet, kulku, diagnoosi ja hoito

Munuaissyöpä on yleisin munuaisten pahanlaatuinen kasvain. Munuaissyövän ensimmäiset oireet ilmaantuvat usein vasta sen jälkeen, kun tauti on edennyt pitkälle. Munuaissyöpäennuste riippuu kasvaimen mikroskooppisesta rakenteesta ja sen vaiheesta diagnoosin yhteydessä.Ota selvää, kenellä on lisääntynyt riski sairastua munuaissyöpään, miten munuaissyöpä diagnosoidaan ja mitä menetelmiä käytetään munuaissyövän hoitoon.

Sisällysluettelo:

1. Munuaissyöpä - yleistä tietoa
2. Munuaissyöpä - riskitekijät
3. Munuaissyöpä - oireet
4. Munuaissyöpä - diagnoosi
5. Munuaissyöpä - luokitus
6. Munuaissyöpä - hoito
7. Munuaissyöpä - ennuste

Munuaissyöpä on yleisin munuaisten pahanlaatuinen kasvain. Joka vuosi Puolassa diagnosoidaan noin 5000 uutta munuaissyöpätapausta. Munuaissyöpä voi kehittyä täysin oireettomasti. Tieteellisten tutkimusten mukaan yli puolet munuaissyöpätapauksista havaitaan vahingossa vatsan kuvantamisen aikana. Kasvaimen kirurginen poisto on ensisijainen hoito munuaissyöpään. Monia uusia kohdennettuja lääkkeitä on otettu käyttöön edenneen munuaissyövän hoidossa.

Munuaissyöpä - yleistä tietoa

Munuainen on pariksi muodostettu pavunmuotoinen elin, jonka pituus on noin 10–12 cm. Munuaisten tehtävänä on suodattaa veri ja poistaa haitalliset aineenvaihduntatuotteet. Tarpeettomien komponenttien erittymisen virtsaan lisäksi munuaiset säätelevät myös veren koostumusta.

Tarpeista riippuen se säästää tai poistaa ylimääräistä vettä. Samalla se vaikuttaa elektrolyyttien pitoisuuteen: natrium-, kalium-, kalsium- sekä kloridi- ja bikarbonaatti-ionit. Munuaisten lisätoiminnoista on mainittava myös hormonien tuotanto.

Tunnetuimmat esimerkit munuaisissa tuotetuista hormoneista ovat reniini ja erytropoietiini. Reniinin päärooli on verenpaineen säätely. Erytropoietiini on hormoni, joka stimuloi punasolujen - punasolujen tuotantoa.

Kun käytämme termiä "munuaissyöpä", tarkoitamme yleensä munuaissolukarsinoomaa (RCC). Se on munuaisen pahanlaatuinen kasvain, joka on peräisin munuaistubulusten epiteelistä. On kuitenkin syytä tietää, että munuaisissa voi myös kehittyä muita pahanlaatuisia kasvaimia. Esimerkki näistä on uroteelisyöpä.

Munuaisissa virtsaan johtava reitti alkaa. Ne on peitetty ns uroteelin epiteeli. Uroteliaalinen karsinooma on virtsateiden syöpä, joka voi kehittyä myös virtsateiden alkuosissa (edelleen munuaisissa).

Muun alkuperän pahanlaatuiset kasvaimet, kuten sarkoomat ja lymfoomat, ovat paljon harvinaisempia munuaisissa. On korostettava, että munuaissolukarsinooma on yleisin munuaisen pahanlaatuinen kasvain, joka muodostaa noin 85-90% kaikista tämän elimen pahanlaatuisista kasvaimista.

Historiallisesti munuaissyöpää kutsuttiin myös Grawitz-kasvaimeksi saksalaisen tiedemiehen Paul Grawitzin muistoksi, joka tutki mikroskooppisia munuaiskasvaimia. 1800-luvun lopulla Grawitz kehitti teorian, jonka mukaan jotkut munuaiskasvaimet ovat rakenteeltaan samanlaisia ​​kuin lisämunuaiset. Hänen hypoteesinsa mukaan munuaissyöpää kutsuttiin hypernefromaksi monien vuosien ajan.

Nimi viittasi siihen, että se oli lisämunuaisista peräisin oleva kasvain. Grawitz-teoria lopulta hylättiin - tänään tiedetään, että munuaissyöpä on munuaisten tubulusten epiteelistä peräisin oleva kasvain. Kuitenkin nimeä "Grawitz-kasvain" käytetään edelleen lääketieteellisessä kirjallisuudessa.

Munuaissyöpä - riskitekijät

Munuaissyövän ilmaantuvuus on noin 2-4% kaikista aikuisväestön pahanlaatuisista kasvaimista. Munuaissyövän kehittymisen riskitekijöitä ovat:

• ikä: munuaissyövän kehittymisen riski kasvaa iän myötä, ja eniten ilmaantuvuutta esiintyy 6. ja 7. vuosikymmenellä;
• miesten sukupuoli: munuaissyöpä on miehillä kaksi kertaa yleisempi kuin naisilla;
• tupakointi: tupakoinnin uskotaan aiheuttavan jopa 1/3 munuaissyöpätapauksista;
• liikalihavuus: liikalihavuus ja siihen liittyvät aineenvaihduntahäiriöt altistavat munuaissyövän kehittymiselle;
• valtimoverenpainetauti: Kohonnut verenpaine on toinen todistettu riskitekijä munuaissyövän kehittymiselle. Verenpaineen pitäminen normaalissa rajoissa voi suojata munuaissyöpää vastaan;
• ympäristötekijät: toistuva kosketus tiettyjen aineiden (asbesti, trikloorietyleeni) kanssa on tekijä, joka lisää munuaissyöpäriskiä;
• krooninen munuaissairaus: loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii dialyysihoitoa, altistaa munuaissyöpälle;
• geneettiset tekijät: noin 2-5% munuaissyövästä on geneettistä. On oireyhtymiä, joissa munuaissyöpä on yksi kliinisen kuvan elementeistä. Esimerkkejä sellaisista tiloista ovat von Hippel-Lindaun oireyhtymä ja Birt-Hogg-Dube -oireyhtymä.

Mielenkiintoinen tosiasia tiedemaailmassa oli Mayon klinikan tutkijoiden vuonna 2017 julkaisema tutkimus. Se osoitti, että säännöllinen (kofeiinia sisältävän) kahvin käyttö vähentää munuaissyövän kehittymisen riskiä. Vielä mielenkiintoisempi on se, että samassa tutkimuksessa havaittiin lisääntynyt munuaissyövän riski kofeiinittomia kahvia käyttävillä ihmisillä.

Munuaissyöpä - oireet

Munuaissyöpäoireiden kirjo on hyvin laaja, ja monet niistä saattavat näyttää olevan täysin liity munuaisten vajaatoimintaan. On kuitenkin korostettava, että suurin osa munuaissyövän oireista ilmenee vasta syövän etenemisen loppuvaiheessa.

Munuaissyöpäkehityksen alkuvaiheet eivät anna signaaleja taudista monissa tapauksissa. Tästä syystä merkittävä osa munuaissyöpätapauksista diagnosoidaan vahingossa.

Munuaissyövän suhteellisen pitkälle oireettomalle jaksolle on useita syitä. Yksi niistä on se, että tunne ei innervoi munuaisparenkyymiä. Tästä syystä kasvaimen alkuperäinen kehitys munuaisissa ei aiheuta kipua tai epämukavuutta munuaisalueella.

Tämäntyyppiset oireet ilmaantuvat vasta, kun kasvain on riittävän suuri venyttämään munuaisia ​​ympäröivää kapselia. Tällä pussilla on runsas aistien innervaatio - se on kivun lähde, joka esiintyy munuaissyövän tietyssä kehitysvaiheessa. Yleisimmät kivun kohdat munuaissyövässä ovat lannerangan alue ja vartalo.

Toinen munuaissyöpälle tyypillinen oire on hematuria, ts. hematuria. Veren esiintyminen virtsassa voidaan nähdä paljaalla silmällä - sitten puhumme makroskooppisesta hematuriasta tai makrohematuriasta. Joskus virtsaan pääsee vain pieni määrä verta, mikä näkyy vain mikroskooppisella tutkimuksella. Tätä oiretta kutsutaan mikroskooppiseksi hematuriaksi tai mikrohematuriaksi.

Munuaisissa kehittyvä kasvain voi tulla riittävän suureksi, jotta se alkaa tuntea munuaisten fyysistä tutkimusta. Kokonaisuus voi olla tuntettavissa lannerangan alueella tai syvässä vatsatutkimuksessa.

Tällaisen kasvaimen läsnäoloa yhdessä yllä mainittujen oireiden kanssa (kipu lannerangan alueella ja veren läsnäolo virtsassa) on historiallisesti kutsuttu Virchow-triadiksi. Tämä on joukko munuaissyöpään tyypillisiä oireita.

On kuitenkin korostettava, että nykyään munuaissyöpä on harvoin sellaisessa vaiheessa, että kaikki nämä oireet ilmenevät. Virchow-triadia esiintyy vain 5-10% munuaissyöpätapauksista.

Munuaissyövän tunnusmerkki on tunkeutuminen munuaisten laskimoon. Kasvain kasvaa astian onteloon muodostaen tulpan, joka estää verenkierron. Joillakin potilailla neoplastinen tunkeutuminen voi ulottua alempaan vena cavaan. Se on suuri laskimo-alus, joka tyhjentää verta alavartalosta. Munuaissyövän kasvun luonteella on taipumus tuottaa pysähtymistä laskimoverenkierrossa.

Se vaikuttaa erityisesti alaraajoihin, joihin voi ilmetä turvotuksia. Miehille tyypillinen oire on varicocele, etenkin vasemmalla puolella. Ne johtuvat veren pysähtymisestä vasemmassa kivessuonessa, joka on suoraan kytketty vasempaan munuaislasiin.

Syöpän myöhäisiin vaiheisiin liittyy usein kroonisen heikkouden tunne. Siihen voi liittyä matala-asteinen kuume, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Munuaissyöpä voi myös kehittää yöllistä hikoilua (vaikka se on myös muiden syöpien oire).

Munuaissyövän aikana ns paraneoplastiset oireyhtymät. Nämä ovat oireita, jotka johtuvat kehossa kehittyvästä syövästä. Neoplastinen kudos on metabolisesti aktiivinen, se voi tuottaa erilaisia ​​hormoneja ja vaikuttaa kehon monien prosessien kulkuun.

Paraneoplastiset oireyhtymät johtuvat tästä kasvaimen aktiivisuudesta. Ne voivat olla monenlaisia. Joissakin tapauksissa paraneoplastinen oireyhtymä on ensimmäinen oire, jonka diagnoosi johtaa lopulta munuaissyövän diagnosointiin.

Munuaissyöpään tyypillisiä paranoplastisia oireyhtymiä ovat hyperkalsemia (kohonnut veren kalsiumpitoisuus), maksan toimintahäiriö, tromboottiset muutokset ja neuropatiat (ääreishermojen häiriöt). On myös syytä muistaa paraneoplastiset oireyhtymät, jotka johtuvat munuaisten hormonaalisen toiminnan muutoksista. Reniinin ylituotanto voi aiheuttaa valtimon hypertensiota.

Toinen munuaisen tuottama hormoni, erytropoietiini, voi joko vapautua liikaa tai vähentää sitä. Ensimmäinen johtaa anemiaan (anemia - punasolujen puute) ja jälkimmäinen johtaa polysytemiaan (hyperemia - ylimääräinen punasolu).

Munuaissyöpä - diagnoosi

Munuaissyövän diagnoosi alkaa sairaushistoriasta ottaen huomioon potilaan ilmoittamat oireet ja riskitekijöiden esiintyminen munuaissyövän kehittymisessä. Monissa munuaissyöpätapauksissa fyysinen tutkimus ei paljasta poikkeavuuksia. Syövän edistyneemmissä vaiheissa lääkäri voi tuntea kasvaimen munuaisalueella ja kivun esiintymisen tutkimuksen aikana.

Minkä tahansa munuaissairauden epäily on osoitus vatsaontelon ultraäänitutkimuksesta (USG). Se on turvallinen ja laajalti saatavilla oleva tutkimus. Vatsan ultraääni on yleensä ensimmäinen, joka visualisoi epäilyttävän munuaisten muutoksen.

On myös syytä huomata, että monilla potilailla (joidenkin lähteiden mukaan jopa 60%) se on täysin vahingossa löydetty. Munuaissyöpä havaitaan usein ultraäänen aikana, joka suoritetaan täysin erilaisille käyttöaiheille.

Suurin osa ultraäänitutkimuksesta antaa mahdollisuuden erottaa pahanlaatuinen hyvänlaatuisesta vauriosta. Jotkut ominaisuudet ovat tyypillisiä munuaissyöpälle, kun taas toiset ovat tyypillisiä hyvänlaatuisille kasvaimille. Pelkästään ultraääniin perustuva diagnoosi ei kuitenkaan aina ole mahdollista.

Monissa tapauksissa on viitteitä kuvantamistesteistä. Useimmiten tehdään vatsaontelon ja lantion tietokonetomografia. Kasvaimen visualisoimisen lisäksi tämä tutkimus mahdollistaa tarkemman arvioinnin neoplastisen taudin vaiheesta ja laajuudesta.

Magneettikuvaus suoritetaan hieman harvemmin (korkeampi hinta, alhaisempi saatavuus). Se on testi, joka mahdollistaa tarkan visualisoinnin pehmytkudoksista ja - tyypillisesti munuaissyöpälle - laskimoiden tunkeutumisen.

Jos epäillään korkean asteen syöpää ja etäisiä etäpesäkkeitä, muita testejä voidaan tarvita muiden kasvainpaikkojen löytämiseksi. Yleisimmin suoritettavat ovat: luun skintigrafia ja rintakehän ja pään tietokonetomografia. Näitä testejä ei kuitenkaan suoriteta rutiininomaisesti jokaisella potilaalla, vaan vain silloin, kun heille on selkeät viitteet.

Munuaissyövän diagnoosia täydennetään uusilla laboratoriotesteillä. Ensisijaisesti potilaan veri ja virtsa analysoidaan. Munuaissyövän aikana muutoksia, kuten anemia, veri virtsassa ja lisääntynyt kalsiumpitoisuus veressä (hyperkalsemia), voi esiintyä tai ei. Munuaisten toiminnan arviointi suoritetaan myös rutiininomaisesti mittaamalla kreatiniinipitoisuus veressä (sen kasvu voi viitata munuaisten vajaatoimintaan).

Munuaissyövän lopullinen diagnoosi saadaan kasvainkudoksen histopatologisen (mikroskooppisen) tutkimuksen jälkeen. Jos nykyinen diagnostinen prosessi on epävarma havaitun vaurion luonteesta, lääkäri voi päättää tehdä biopsian potilaan kanssa. Se on testi, joka koostuu neoplastisen kudoksen palan ottamisesta tutkimusta varten erityisellä neulalla.

Biopsiaa ei kuitenkaan suoriteta kaikissa munuaissyöpätapauksissa. Joskus vain kasvaimen poisto-leikkauksen aikana saatu materiaali altistetaan histopatologiselle tutkimukselle.

Munuaissyöpä - luokitus

Oikea munuaissyövän hoidon suunnittelu vaatii tarkan diagnoosin. Pelkkä kasvaimen diagnosointi ei riitä - on tarpeen tietää tarkalleen sen tyyppi, mikroskooppinen rakenne ja etenemisvaihe. Kaikki nämä parametrit on kuvattu erityisillä luokituksilla. Siksi on syytä selvittää, mitä diagnostisten testien tulokset tarkoittavat.

Ensimmäinen tärkeä parametri on munuaissyövän histologinen alatyyppi. Tämä alatyyppi kertoo meille, millaisista soluista syöpä on tehty. Histologisen alatyypin arviointi suoritetaan histopatologisen tutkimuksen aikana. Tämän perusteella erotetaan seuraavat munuaissyöpätyypit:

• Kirkas solukarsinooma - Tämä on yleisin munuaissyöpä, jonka osuus on noin 75% kaikista tapauksista. Kirkas solukarsinooma saa nimensä tyypillisistä syöpäsoluista, jotka ovat täynnä rasvapisaroita, jotka antavat heille kirkkaan ulkonäön.
• Papillaarinen syöpä on toiseksi yleisin munuaissyöpä, jonka osuus kaikista tapauksista on noin 15%. Tyypillinen papillaarisyövän ominaisuus on taipumus muodostaa useita polttopisteitä samanaikaisesti (tai esiintyä samanaikaisesti molemmissa munuaisissa).
• kromofobinen karsinooma - noin 5% munuaissyöpätapauksista. Kromofobisen syövän tunnusmerkki on sen matala mitoottinen indeksi, mikä tarkoittaa, että sen solut jakautuvat hyvin hitaasti. Kromofobisen syövän aiheuttama etäispesäkkeiden riski on pienempi kuin muilla munuaissyöpätyypeillä.
• muut harvinaisemmat alatyypit (mukaan lukien tubulaarisen syövän, limakalvosyövän, sekasyöpien kerääminen) - yhdessä muodostavat loput 5% munuaissyöpätapauksista.

Histopatologisen tutkimuksen aikana ei arvioida vain kasvaimen muodostavien solujen tyyppiä. Tutkimuksella pyritään myös tunnistamaan neoplasman piirteet, jotka voivat olla tärkeitä hoidon suunnittelussa ja potilaan ennusteen arvioinnissa.

Biologiset ja geneettiset parametrit arvioidaan, jotta voidaan ennustaa, minkä tyyppinen hoito on sopivin tietyssä tapauksessa.

Kuten muidenkin pahanlaatuisten kasvainten kohdalla, munuaissyövän hoidon suunnittelussa erittäin tärkeä tieto on taudin vaihe diagnoosin aikaan. Vaihe arvioidaan käyttäen TNM-luokitusta (kasvain - imusolmukkeet - etäiset metastaasit: kasvain - solmut - metastaasit). Munuaissyövän TNM-luokitus sisältää seuraavat nimitykset:

• ominaisuus T - primaarikasvaimen koko:
• T1 - kasvaimen koko ≤ 7 cm, rajoitettu yhteen munuaisiin;
• T2 - kasvain, jonka koko on yli 7 cm, rajoitettu yhteen munuaisiin;
• T3 - kasvaimen tunkeutuvat laskimoalukset tai perirenaaliset rasvakudokset; kasvain ei saavuta lisämunuaisia ​​tai tunkeutuu munuaiskudokseen (munuaista ympäröivään kalvoon);
• T4 - munuaiskudokseen tunkeutuva kasvain.

• ominaisuus N - imusolmukkeiden osallistuminen:
• N0 - ei metastaaseja ympäröivissä imusolmukkeissa;
• N1 - metastaasien esiintyminen ympäröivissä imusolmukkeissa.

• ominaisuus M - etäisten etäpesäkkeiden esiintyminen (muissa elimissä):
• M0 - ei etäisiä etäpesäkkeitä;
• M1 - etäisten etäpesäkkeiden esiintyminen.

Esimerkiksi, jos kasvaimen histopatologisen tutkimuksen seurauksena näemme merkin T2N0M0, se tarkoittaa, että kasvaimen koko on yli 7 cm, kasvain ei ylitä munuaiskudosta eikä metastaaseja ole läheisissä imusolmukkeissa tai kaukaisissa elimissä.

TNM-ominaisuuksien perusteella munuaissyövän vaihe määritetään nelitasoisella asteikolla (I-IV).

Vaihe I: T1N0M0
Vaihe II: T2N0M0
Vaihe III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO tai T3N1M0
Vaihe IV: T4N0M0, T4N1M0 tai ominaisuus M1 (ominaisuuksista T ja N riippumatta).

Edellä mainitut etenemisvaiheet ovat ratkaisevia tietyn potilaan ennusteen arvioimisessa.

Lue myös: Kasvainten luokitus

Munuaissyöpä - hoito

Tärkein hoito munuaissyöpään on kasvaimen kirurginen poisto. Leikkauksen tyyppi ja laajuus riippuvat kasvaimen vaiheesta ja potilaan yleisestä terveydestä. Useimmissa tapauksissa munuaiskasvaimen poisto vaatii nefrektomia eli munuaisen poisto. Joissakin tilanteissa on mahdollista suorittaa ns säästävä nefrektomia.

Se on toimenpide, joka koostuu kasvaimen ja osan munuaisesta poistamisesta, jättäen tietyn määrän aktiivisen parenkyymin operoidusta munuaisesta. Nefrektomian säilyttämistä käytetään ensisijaisesti pieniin kasvaimiin. Indikaatio tällaiselle leikkaukselle on myös toisen munuaisen toimintahäiriö, minkä vuoksi on tarpeen säästää mahdollisimman paljon tilavuutta leikatussa munuaisessa.

Paljon laajempi toimintamenetelmä on ns radikaali nefrektomia. Neoplastisen kasvaimen ja koko munuaisen poistamisen lisäksi radikaali nefrektomia sulkee pois myös muut neoplastiset kudokset.

Näitä voivat olla läheiset imusolmukkeet, munuaista ympäröivä fascia, rasvakudos tai munuaisen vieressä olevat lisämunuaiset. Sekä konservoiva että radikaali nefrektomia voidaan suorittaa kahdesta päästä: ns laparotomia tai laparoskopia.

Laparotomia tarkoittaa vatsan seinämän klassista aukkoa. Laparoskopia on menetelmä toimenpiteen suorittamiseksi vähemmän invasiivisella tavalla käyttämällä kameraa ja erityisiä työkaluja vatsaonteloon. Suoritettavan toimenpiteen valinta riippuu kasvaimen sijainnista ja laajuudesta, anatomisista olosuhteista ja toimenpiteen suorittavan ryhmän mieltymyksistä.

Munuaiskasvaimen poistoleikkauksen suunnittelu vaatii potilaan terveyden huolellista analysointia. On tilanteita, joissa niin suuri leikkaus voi olla potilaan kannalta liian riskialtista.

Tällaisissa tapauksissa käytetään vähemmän invasiivisia menetelmiä, mukaan lukien kryoabloituminen ja perkutaaninen ablaatio käyttäen radioaaltoja. Näiden hoitojen tarkoituksena on tuhota kasvainkudos fyysisten tekijöiden (matalan lämpötilan tai radioaaltojen) kautta. Vähän invasiivisia hoitomenetelmiä käytetään myös hyvin pienissä munuaiskasvaimissa.

Edistyneiden munuaissyöpätapausten (etäisten etäpesäkkeiden esiintyminen) hoitoon ns kohdennetut hoidot. Tämän tyyppisessä hoidossa käytetyt lääkkeet kuuluvat ns angiogeneesin estäjät. Ne ovat aineita, jotka estävät uusien verisuonten muodostumisen kasvaimessa.

Syöpä, joka ei pysty muodostamaan verisuonia, ei saa tarpeeksi ravinteita, mikä estää sen kasvun. Puolassa korvattavien angiogeneesin estäjien ryhmän lääkkeet ovat sunitinibi ja pazopanibi.

Esimerkki lääkkeestä, jota käytetään ns Toinen hoitolinja on everolimuusi, joka estää sekä tuumorin vaskularisaatiota että tuumorisolujen jakautumista. On myös syytä huomata, että klassinen kemoterapia on tehotonta valtaosassa munuaissyöpätapauksia.

Munuaissyöpä - ennuste

Munuaissyöpäennuste riippuu kasvaimen histologisesta rakenteesta ja taudin vaiheesta diagnoosin aikaan. Viiden vuoden eloonjäämisastetta käytetään onkologian ennusteen arviointiin. Se tarkoittaa niiden potilaiden prosenttiosuutta, jotka elävät vähintään 5 vuotta syövän diagnoosista.

Munuaissyövän tapauksessa prosenttiosuus on peräti 90% vaiheen I kasvaimissa, noin 80% vaiheen II kasvaimissa ja 60% vaiheen III kasvaimissa. Myös edistyneimmän vaiheen IV munuaissyövän ennuste on parantunut viime vuosina uusien kohdennettujen hoitojen käyttöönoton ansiosta.

Lue myös:

• Munuaiskasvaimet - tyypit, oireet, diagnoosi ja hoito
• Munuaiskipu - munuaiskivun syyt, oireet ja hoito
• Munuaisvammat (taipuneet, säröillä, mustelmilla munuaiset) - luokitus, oireet, hoito
• Liikkuva (siirtyvä) munuaiset - syyt, oireet ja hoito
• Munuaisten vajaatoiminta - oireet ja hoito
• Munuaissairaus kehittyy salaa

Bibliografia:

1. "Munuaissyöpä: ESMO: n kliinisen käytännön ohjeet diagnoosiin, hoitoon ja seurantaan" B.Escudier et al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - verkkoyhteys
2. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Munuaissolukarsinooma. BMJ (kliininen tutkimus toim.). 2014 marraskuu - verkkoyhteys
3. Kahvin kulutus ja munuaissolukarsinooman riski Antwi SO et ai. Syöpä aiheuttaa hallinnan. 2017 elokuu; 28 (8): 857-866 - verkkoyhteys

Kirjailijasta

Krzysztof Białoży Lääketieteen opiskelija Krakovan Collegium Medicumissa, hitaasti tulossa lääkärin työn jatkuvien haasteiden maailmaan. Häntä kiinnostaa erityisesti gynekologia ja synnytys, lastenlääketiede ja elämäntapa-lääketiede. Rakastan vieraita kieliä, matka- ja vuoristovaelluksia.

Lue lisää tämän kirjoittajan artikkeleita