Subaraknoidaalista verenvuotoa voi esiintyä pään vamman seurauksena, mutta se voi johtua myös yhden kallonsisäisen aluksen aneurysman repeämästä. Tämän ongelman tyypillisin oire on päänsäryn äärimmäinen luonne - subaraknoidaalista verenvuotoa kokevat potilaat kuvaavat sitä yleensä vahvimmaksi päänsäryksi, jonka he ovat koskaan kokeneet elämässään. Valitettavasti ennuste potilaille, joille kehittyy tämä ongelma, ei ole suotuisa.
Subaraknoidinen verenvuoto (SAH) liittyy veren kertymiseen hämähäkin dura ja aivojen pehmeä dura välillä ja on yksi mahdollisista aivohalvauksen syistä - sen arvioidaan muodostavan 5% kaikista näistä sairauksista. Tämä sairaus on ollut lääketieteen tiedossa jo kauan, koska on ehdotettu, että Hippokrates kuvaili subaraknoidisen verenvuodon kliinistä kuvaa, mutta lisätietoja tästä ongelmasta saatiin vasta 1700-luvulta, jolloin lääketieteellinen maailma sai ensimmäisen kerran tietää aneurysman mahdollisuudesta ihmisillä ja että nämä rakenteet voivat rikkoutua.
Tilastollisesti yhdellä kymmenestä tuhannesta ihmisestä on subaraknoidinen verenvuoto vuodessa. Naisilla on havaittu enemmän tapauksia tästä ongelmasta. Yleensä subaraknoidisen verenvuodon riski kasvaa iän myötä, mutta on huomattavaa, että jopa puolet tämän tyyppisistä verenvuodoista löytyy alle 55-vuotiailta.
Teoriassa näyttää siltä, että subaraknoidisia verenvuotoja - johtuen siitä, että iskeemisen aivohalvauksen tai verenvuotoisen aivohalvauksen kaltaisia ongelmia esiintyy paljon - ei ole syytä kiinnittää paljon huomiota. Kun kuitenkin otetaan huomioon, että Puolassa vuosittain jopa 3000 potilasta kokee tämän ongelman ja kuinka vakavia subaraknoidisen verenvuodon vaikutukset voivat olla, tulee selvästi havaittavaksi, kuinka tärkeä tauti on ja että siitä on ehdottomasti syytä puhua.
Subaraknoidinen verenvuoto: syyt
Suuri osa subaraknoidaalisesta verenvuodosta johtuu pään vamman kokemisesta. Tämä ei kuitenkaan ole ainoa mahdollinen syy subaraknoidiseen verenvuotoon - sattuu myös, että potilaalla kehittyy verenvuoto spontaanisti ja tällaisessa tilanteessa ongelman yleisin lähde on kallonsisäinen aneurysman repeämä. Tämäntyyppiset muutokset sijaitsevat useimmiten valtimoissa, jotka ovat osa ns aivojen valtimopyörä (Willis-pyörä). Subaraknoidinen verenvuoto on yleisempää myös ihmisillä, jotka:
- on joitain kallonsisäisiä valtimoiden epämuodostumia
- he ottavat kokaiinia
- kärsit sirppisoluanemiasta
Subaraknoidinen verenvuoto: riskitekijät
Edellä mainittujen ongelmien lisäksi on myös useita muita riskitekijöitä, jotka lisäävät potilaan subaraknoidisen verenvuodon mahdollisuutta. Ne sisältävät:
- valtimoverenpainetauti (erityisesti hallitsematon, ts. väärin hoidettu)
- tupakointi
- alkoholin väärinkäyttö
Ihmisillä, joiden sukulaiset ovat kokeneet tällaisen ongelman elämässään, on myös suurempi riski subaraknoidaalisesta verenvuodosta.
Subaraknoidinen verenvuoto: oireet
Subaraknoidisen verenvuodon tyypillisin oire on päänsärky. On kuitenkin korostettava, että tämä kipu on erityinen - potilaat sanovat yleensä, että se on lävistyksiä, mutta on vielä selvempää, että potilaat kuvaavat sitä voimakkaimmaksi päänsäryksi, jonka he ovat koskaan kokeneet. Tämä ei kuitenkaan ole ainoa subaraknoidisen verenvuodon oire - muita sen aikana esiintyviä vaivoja ovat:
- vaikea pahoinvointi ja oksentelu
- kohtaukset
- puhehäiriöt (esim. epäselvän puheen muodossa)
- tajunnan häiriöt
- silmänsisäinen verenvuoto
- äkillinen verenpaineen nousu
Kun aika kuluu subaraknoidisen verenvuodon alkamisesta, potilailla voi olla muita vaivoja. Heillä voi olla jäykkä kaula (tämä kehittyy tyypillisesti 6 tuntia verenvuodon alkamisen jälkeen). Sattuu, että jotkut kallon hermot ovat halvaantuneet verenvuodon aikana, mikä voi ilmetä muun muassa kaksoisnäkö tai roikkuva silmäluomen. Subaraknoidisen verenvuodon aikana on myös mahdollista saada erityyppisiä halvaantumisia.
Subaraknoidinen verenvuoto: diagnoosi
Erityisesti subaraknoidaalista verenvuotoa tulisi epäillä niillä ihmisillä, jotka valittavat poikkeuksellisen voimakkaasta päänsärystä ja jotka eivät ole koskaan aiemmin kokeneet tällaisia vaivoja. Tässä on kuitenkin heti selvitettävä, että verenvuodon diagnoosi hämähäkin ja pehmeän kovakalvon välillä ei ole mahdotonta ihmisillä, jotka kamppailevat usein päänsäryn (kuten migreenin) kanssa - tässä tilanteessa potilaat yleensä sanovat, että kipu, heidän kokemuksensa eroaa ehdottomasti "tyypillisistä" päänsärkyistä, joita he kokevat.
Potilaalle tehdään aluksi fyysinen tutkimus, jossa verenvuotoon liittyviä poikkeavuuksia voidaan havaita, kuten esimerkiksi kaulan jäykkyys (jos se on kehittynyt), ja potilaan tietoisuus arvioidaan aina (yleensä Glasgow-asteikolla).
Jos potilaan tilan alustavan arvioinnin aikana löydetyt poikkeavuudet viittaavat subaraknoidiseen verenvuotoon, on tarpeen tilata asianmukaiset testit. Yleensä pään ensimmäinen tietokonetomografia suoritetaan ilman kontrastia - ensimmäisten kuuden tunnin aikana verenvuodon alkamisesta on mahdollista diagnosoida jopa yli 98% kaikista tämän ongelman tapauksista.
Jos kuitenkin on epäilyksiä, voidaan suorittaa lannerangan puhkeaminen - veren havaitseminen aivo-selkäydinnesteestä yhdessä muiden subaraknoidisen verenvuodon oireiden kanssa voi vahvistaa tämän diagnoosin.
Muiden testien joukossa, jotka suoritetaan myös, kun epäillään verenvuotoa pehmeän kovakalvon ja hämähäkinverkon väliseen tilaan, on mm. magneettikuvaus angiografia ja invasiivinen angiografia.
Tässä yhteydessä on myös mainittava, että - koska subaraknoidiset verenvuodot eivät ole todella yleisiä - otetaan huomioon myös muut tilat, jotka voivat olla vastuussa potilaan vaivoista. Tällöin differentiaalidiagnoosi sisältää pääasiassa migreenin, jännityspäänsäryt, aivojen laskimoiden sivuonteloiden tromboosit ja aivokalvontulehduksen.
Subaraknoidinen verenvuoto: komplikaatiot
Erityinen mahdollinen komplikaatio subaraknoidaalisesta verenvuodosta, joka ansaitsee ehdottomasti enemmän huomiota, on verisuonten kouristusten riski. Ongelmaa voivat pahentaa verenvuotohäiriöt, jos niitä esiintyy, yleensä kolmannen päivän jälkeen verenvuodon alkamisesta, ja se on vakavin 5. ja 7. päivän välillä sen esiintymisen jälkeen.
Vaskulaarisen supistumisen patomekanismista on useita teorioita. Siinä otetaan huomioon kalsiumin vapautuminen solujen sisältä, mikä johtaa verisuonten lihassolujen supistumiseen, mutta myös erilaiset muut prosessit, kuten lisääntyneiden vapaiden radikaalien, endoteliinien ja prostaglandiinien määrien esiintyminen keskushermoston rakenteissa.
Subaraknoidisen verenvuodon jälkeinen verisuonten supistuminen ei todellakaan ole suotuisa ilmiö - se rajoittaa hermosolujen verenkiertoa ja pahentaa verenvuodosta johtuvaa vahinkoa. Tästä syystä yritetään estää subaraknoidinen verenvuoto hoidettaessa subarachnoidista verenvuotoa.
Subaraknoidinen verenvuoto: hoito
Alun perin subaraknoidisen verenvuodon hoidossa tärkeintä on vakauttaa potilaan tila - merkittävien tajunnan häiriöiden vuoksi voi olla tarpeen muun muassa intubaatio ja keinotekoisen ilmanvaihdon käyttö. Sitten potilas tarvitsee jatkuvaa seurantaa, mukaan lukien verenpaine, syke ja hengitysnopeus.
Kun potilaan tila sen sallii, suoritetaan asianmukaiset toimenpiteet - ne ovat erityisen tärkeitä potilailla, joilla on subaraknoidinen verenvuoto, joka johtuu kallonsisäisen aneurysman repeämästä.
Esimerkki toiminnasta, joka voidaan suorittaa tällaisessa tilanteessa, on aneurysman endovaskulaarinen embolisaatio, joskus myös repeytyneiden aneurysmien leikkaus suoritetaan avoimella menetelmällä.
On äärimmäisen tärkeää estää verenvuoto uudelleen subaraknoidisen verenvuodon hoidossa. Tätä tarkoitusta varten käytetään ensisijaisesti verenpainelääkkeitä, jotka mahdollistavat verenpaineen ylläpitämisen haluttujen rajojen sisällä (yleensä oletetaan, että systolisen paineen tulisi olla välillä 140 - 160 mmHg).
Lääkkeitä, joita voidaan käyttää tällaisessa tilanteessa, ovat mm labetaloli ja nikardipiini. Subaraknoidisen verenvuodon jälkeen potilaille voidaan antaa toinen lääke - nimodipiini -, jonka tehtävänä on vähentää verisuonten supistumisen riskiä. Kivun lievittämisellä on myös tärkeä rooli (tähän tarkoitukseen voidaan käyttää esimerkiksi opioidikipulääkkeitä).
Subaraknoidinen verenvuoto: ennuste
Valitettavasti niiden potilaiden ennuste, joille kehittyy subaraknoidaalinen verenvuoto, ei ole suotuisa. Jo ennen sairaalaan pääsyä 10-15% potilaista kuolee. Loput 40% potilaista - sairaalahoidossa olevat henkilöt - kuolevat kuukauden kuluessa verenvuodosta.
Eloonjääneiden joukossa on useimmiten erityyppisiä neurologisia puutteita, kuten esimerkiksi kävelyhäiriöt tai tasapainohäiriöt, mutta myös muita ongelmia, kuten mielialahäiriöitä.
Paras ennuste on potilaille, joiden verenvuoto on vähäistä ja joille ei ole kehittynyt komplikaatioita (kuten aiemmin kuvattu verisuonten kouristus).
Subaraknoidinen verenvuoto: ehkäisy
Subaraknoidisen verenvuodon estäminen on täysin mahdotonta, mutta sen riskiä on mahdollista vähentää. Voidaan sanoa, että verenvuotojen ehkäisy perustuu asianmukaisten verenpainearvojen ylläpitoon, liiallisen alkoholinkäytön tai tupakoinnin välttämiseen ja säännölliseen liikuntaan - lyhyesti sanottuna voidaan olettaa, että riskiä voidaan vähentää johtamalla yleisesti ymmärrettyä terveellistä elämäntapaa.
Voi ajatella, että teoreettisesti subaraknoidisen verenvuodon riskiä voitaisiin vähentää pään säännöllisellä kuvantamisella, mikä mahdollistaisi potilaiden aivojen sisäisen aneurysman diagnosoinnin. Tällaista menettelyä - johtuen siitä, että nämä muutokset ovat ihmisillä yksinkertaisesti harvinaisia - ei kuitenkaan pidetä perusteltuna.
Testejä, joiden tarkoituksena on havaita mahdolliset aneurysmat - jos ollenkaan - voidaan harkita ihmisillä, jotka kärsivät joistakin sairauksista, joiden aikana niiden esiintyminen on ehdottomasti lisääntynyt. Esimerkki tällaisesta taudista on perinnöllinen autosomaalinen hallitseva polysystinen munuaissairaus (ADPKD).
Bibliografia:
- Lawton M.T., Vates E., subaraknoidaalinen verenvuoto, N Engl J Med 2017; 377: 257 - 266
- Loch Macdonald R., Spontaani subaraknoidinen verenvuoto, The Lancet Seminar, osa 389, painos 10069, s655-666, 11. helmikuuta 2017
- Tibor Becske, subaraknoidinen verenvuoto, 2018, Medscape; online-yhteys: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
