Luuydinsiirto: käyttöaiheet, kulku, komplikaatiot

Luuytimen siirto (siirto) on tehokkain menetelmä leukemian hoidossa. Potilaille annettu terve luuydin palauttaa hematopoieettisen kudoksen potilaan kehossa. Mutta tarvitaan luuydinluovuttajaa - mies, joka on valmis vapaaehtoisesti käymään ei liian monimutkaisessa lääketieteellisessä toimenpiteessä. Mitkä ovat viitteitä luuydinsiirrolle? Kuinka menettely menee? Mitä komplikaatioita voi esiintyä?

Sisällysluettelo

1. Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): tyypit
2. Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): luovuttajan valinta
3. Luuydinsiirto: luovuttajan valmistelu leikkausta varten
4. Luuydinsiirto: potilaan valmistelu leikkausta varten
5. Luuydinsiirto: solujen kerääminen elinsiirtoa varten
6. Luuydinsiirto: elinsiirrot
7. Yleisimmät indikaatiot auto- ja allotransplantaatioon
8. Luuydinsiirto: kurssi
9. Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): komplikaatiot
10. Siirretyn luuytimen hylkääminen
11. Elinsiirtopotilaiden ennuste

Luuydinsiirto on sairaalassa suoritettava toimenpide, joka koostuu potilaan siirrosta hematopoieettisilla kantasoluilla. Heidän tehtävänään on rakentaa potilaan hematopoieettinen järjestelmä, joka on vaurioitunut ei-neoplastisen tai neoplastisen taudin aikana.

Hematopoieettiset kantasolut voidaan saada paitsi luuytimestä myös eristää ääreisverestä tai napanuoraverestä.

Kerättyjen solujen alkuperästä johtuen on 3 tyyppistä elinsiirtoa:

• autogeeninen elinsiirto (kantasolujen luovuttaja on potilas itse)
• syngeeninen (eli isogeeninen, kun kantasolujen luovuttaja on potilaan identtinen kaksoisveli)
• allogeeninen elinsiirto (kantasolujen luovuttaja on etuyhteydettömässä tai etuyhteydessä oleva henkilö, mutta ei vastaanottajan identtinen kaksos)

Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): tyypit

Luuytimensiirron luokitus siirretyn materiaalin alkuperän mukaan:

AUTOGEENINEN siirto (auto-HSCT, auto- hematopoieettinen kantasolusiirto)

Se on toimenpide, johon sisältyy potilaan omien hematopoieettisten kantasolujen siirto, joka on otettu häneltä ennen myelosuppressiivista hoitoa eli luuytimen tuhoavaa hoitoa.

Autogeenisen elinsiirron edut:

• tarjoaa mahdollisuuden käyttää myeloablatiivista hoitoa käyttämällä erittäin suuria annoksia kemoterapiaa tai sädehoitoa; tällaisen hoidon vaikutus on luuytimen täydellinen, peruuttamaton tuhoaminen, jossa neoplastinen prosessi tapahtuu; tällainen hoitomalli on edullinen potilaille, jotka kamppailevat sairaille, jotka ovat alttiita suurille sytostaattiannoksille
• alhainen vakavien komplikaatioiden riski elinsiirron jälkeen; siirteen tai isännän tauti (GVHD) ei ole havaittavissa, kun potilaalle siirretään omat hematopoieettiset kantasolut, jotka on kerätty aiemmin
• ei siirron hylkimisriskiä, ​​koska potilaan omat kudokset siirretään
• ei tarvita immunosuppressiivista hoitoa elinsiirron jälkeen
• vastaanottajien yläikäraja on 70 vuotta, kun taas leikkauksen lopullisessa pätevyydessä otetaan huomioon paitsi potilaan ikä, myös hänen yleinen kunto, siihen liittyvien sairauksien esiintyminen ja neoplastisen taudin eteneminen

Autogeenisen elinsiirron haitat:

• hoitomenetelmä potilaille, joilla on matalan massan kasvaimia ja joilla taudin eteneminen on vähäistä - muuten on olemassa vaara, että siirretyt materiaalit puhdistetaan riittämättömästi neoplastisista soluista ja tahattomasti uudelleenistutukset, mikä voi johtaa taudin uusiutumiseen
• ei ole suotuisaa siirteen vs. leukemian (GvL) reaktiota
• uusiutumisen riski on suuri (noin 45%)

ISOGEENINEN (SYNGEENINEN) KIINNITYS

Tämä menettely perustuu potilaan kaksosveljeltä otettujen hematopoieettisten kantasolujen siirtoon. On erittäin tärkeää, että sisarukset ovat geneettisesti identtisiä, toisin sanoen heidän on oltava peräisin kaksosraskaudesta (homotsygoottiset).

ALLOGEENINEN siirto (allo-HSCT)

Tämä on toimenpide, jossa elinsiirto tulee henkilöltä, joka ei ole potilaan identtinen kaksos. Kantasolujen luovuttajan on oltava yhteensopiva HLA-antigeenien vastaanottajan kanssa, se voi olla tai ei voi olla sukua heille.

Tällä hetkellä valtaosa elinsiirroista tehdään etuyhteydettömiltä luovuttajilta kerätyn materiaalin avulla.

Allogeenisen siirron edut:

• mahdollistaa aiemman kemo- tai sädehoidon käytön annoksina, jotka aiheuttavat sairastuneen luuytimen täydellisen tuhoutumisen, samanlainen kuin autogeeninen elinsiirto
• luuydin siirretään terveeltä luovuttajalta, joten siirteen materiaalin saastumisella syöpäsoluilla ja taudin uusiutumisella ei ole riskiä
• sinulla voi olla suotuisa siirteen tai leukemian (GvL) reaktio
• uusiutumisen riski on pieni (noin 10%)

Allogeenisen siirron haitat:

• noin 60-vuotiaille
• hengenvaarallisia komplikaatioita vastaanottajan organismi voi johtua luovuttajalta otettujen vieraiden kudosten ja solujen siirrosta; jopa 10-30 prosentilla potilaista, joille tehdään toimenpide, esiintyy haittavaikutuksia, joihin kuuluvat pääasiassa siirteen tai isännän tauti (GvHD) tai opportunistiset infektiot
• yhteensopivan luovuttajan löytäminen voi olla vaikeaa
• Vieraan kudoksen siirron vuoksi on olemassa elinsiirron hylkimisvaara
• tarve immunosuppressiiviseen hoitoon elinsiirron jälkeen

Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): luovuttajan valinta

Luovuttajan valinta allogeeniseen luuydinsiirtoon koskee pääasiallista histokompatibiliteettikompleksia (MHC), joka sisältää monia ihmisen leukosyyttiantigeenejä (HLA) koodaavia geenejä.

Asianmukainen luovuttajien valinta on ratkaisevan tärkeää menettelyn onnistumisen kannalta. Muuten on suuri todennäköisyys vastaanottajalle monista hengenvaarallisista komplikaatioista, kuten siirteen tai isännän tauti (luovuttajasolut tunnistavat vastaanottajan kudokset vieraina ja tuhoavat ne) tai elinsiirron hyljinnät.

On syytä huomata, että:

• luovuttajan ja vastaanottajan välillä ei vaadita veriryhmien yhteensopivuutta
• ei ole erityistä ikärajaa, jonka jälkeen hematopoieettista kantasolua ei voida luovuttaa
• elinsiirron saajan ja luovuttajan ei tarvitse olla samaa sukupuolta, ei ole vasta-aiheita luuydinsiirrolle naiselta miehelle ja päinvastoin

Yleensä luuydinluovuttaja on etuyhteydessä oleva henkilö, useimmiten potilaan sisarukset, koska silloin on suurin mahdollisuus täyteen HLA-yhteensopivuuteen vastaanottajan kanssa.

Tilanteessa, jossa vastaanottajalle ei ole löytynyt antigeenien kanssa yhteensopivaa perheenluovuttajaa, on etsittävä etuyhteydettömää luovuttajaa. Tämä on mahdollista maailmanlaajuisen rekisterin ansiosta vapaaehtoisista, jotka ovat ilmoittaneet olevansa valmiita luovuttamaan hematopoieettisia soluja.

Luuydinsiirto: luovuttajan valmistelu leikkausta varten

Ennen kuin luuydin kerätään luovuttajalta, lääkärin on varmistettava, että se on terveellistä ja ettei hänen kehossaan kehity infektioita tai kasvaimia. Vaatimuksen on oltava:

• yksityiskohtaiset laboratoriotutkimukset
• EKG-testit
• rintakehän radiografia
• vatsan ultraääni

Lisäksi luovuttajan tulisi sulkea pois tartunta ihmisen immuunikatoviruksella (HIV), hepatiittiviruksella, sytomegaloviruksella (CMV) ja Epstein-Barrin viruksella (EBV).

Luuydinsiirto: potilaan valmistelu leikkausta varten

Jokainen hematopoieettisen kantasolusiirron tyyppi edellyttää lääkkeiden käyttöä, jotka vähentävät vastaanottajan immuniteettia, minkä vuoksi on niin tärkeää sulkea pois kaikki mahdolliset infektiolähteet ja potilaan hyvä yleinen kunto ennen toimenpiteen aloittamista.

Transplantaation pätevyyden tulisi sisältää muun muassa:

• kasvainvaiheen perusteellinen arviointi
• suorittamalla yksityiskohtaiset laboratoriotestit maksan ja munuaisten toiminnan arvioimiseksi
• sydämen ja keuhkojen tehokkuuden tarkistaminen
• HIV-, CMV-, EBV- ja hepatiittivirusten aiheuttamien infektioiden poissulkeminen

Sinun ei pidä unohtaa seurantakäyntiä hammaslääkäriin, erikoistuneisiin gynekologeihin ja ENT-asiantuntijoihin.

Luuydinsiirto: solujen kerääminen elinsiirtoa varten

Hematopoieettiset kantasolut voidaan kerätä luuytimestä, ääreisverestä tai napanuoraverestä.

Luovuttajan luuydinsolut kerätään leikkaussalin olosuhteissa yleisanestesiassa.

Menettely koostuu luovuttajan lantion luun (täsmälleen takaosan, ylemmän selkäydinlangan) neulan lävistämisestä.

Luuytimen vastaanottajan ruumiinpainosta tulisi ottaa noin 15-20 ml / kg, ts. Noin 1-1,5 litraa.

Vain tässä materiaalimäärässä tulee olemaan tarpeeksi kantasoluja vastaanottajan luuytimen rekonstruoimiseksi (yli tai yhtä suuri kuin 2x106 / kg vastaanottajan ruumiinpainoa).

Luuydinsiirto: elinsiirrot

Indikaatiot hematopoieettisten kantasolujen siirrosta Euroopan veren ja luuytimensiirtoryhmän suositusten mukaisesti.

Hematopoieettisen ja imusuoniston kasvaimet

• akuutti myelooinen leukemia
• akuutti lymfoblastinen leukemia
• myelodysplastiset oireyhtymät
• krooninen myelooinen leukemia
• spontaani luuytimen fibroosi
• diffuusi iso B-solulymfooma
• Burkitt-lymfooma
• manttelisolulymfooma
• follikulaarinen lymfooma
• krooninen lymfosyyttinen leukemia
• T-solulymfoomat
• Hodgkinin lymfooma
• multippeli myelooma

Kiinteät kasvaimet:

• lisääntymissolujen kasvaimet
• munuaisen selkeä solukarsinooma
• neuroblastooma
• munasarjasyöpä

Ei-syöpäsairaudet:

• aplastinen anemia
• yöllinen paroksismaalinen hemoglobinuria
• Fanconi-anemia
• Blackfan- ja Diamond-anemia
• talassemia major
• sirppisoluanemia
• synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt
• autoimmuunisairaudet (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, sekakudossairaus)
• multippeliskleroosi
• amyloidoosi (amyloidoosi)

Yleisimmät indikaatiot auto- ja allotransplantaatioon

Käyttöaiheet AUTO-HSCT: lle

• akuutti myelooinen leukemia
• akuutti lymfoblastinen leukemia
• myelodysplastiset oireyhtymät

Indikaatiot ALLO-HSCT: lle

• plasman myelooma
• ei-Hodgkin-lymfoomat
• Hodgkinin lymfooma

Luuydinsiirto: kurssi

Vaihe I - ilmastointi

Luuydinsiirto alkaa intensiivisen syöpähoidon käyttöönotolla, jota kutsutaan hoitoon. Sen tarkoituksena on tuhota paitsi syöpäsolut myös luuytimen vastaanottajan lymfosyytit, mikä voi aiheuttaa elinsiirron hylkäämisen.

Hoito on suurten annosten kemoterapeuttisten aineiden tai yhdistetyn kemoterapian ja sädehoidon antaminen vastaanottajalle peruuttamattomien luuytimen vaurioiden aikaansaamiseksi. Tämä on myeloablatiivinen hoito.

Tämän hoidon tärkeimpiä komplikaatioita ovat:

• vähentää immuniteettia ja alttiutta infektioille
• pahoinvointi
• oksentelu
• maha-suolikanavan limakalvotulehdus
• veristen aivohalvausten esiintyminen
• hiustenlähtö

On tärkeää ilmoittaa potilaille mahdollisuudesta siittiöiden sijoittaminen siittiöpankkiin ja jäädyttää munat, koska tällainen intensiivinen hoito voi johtaa hedelmällisyyden menetykseen tai merkittävään heikkenemiseen.

Vaihe II - implantointi

Luovuttajalta kerätyt kantasolut siirretään vastaanottajaan keskitetyllä laskimonsisäisellä infuusiolla, eli puhkaisun avulla johonkin leikkaussaliin perustetusta keskussuonesta.

Vaihe III - varhainen verensiirron jälkeinen aika

Varhaisen verensiirron jälkeisen jakson tyypillinen piirre on pancytopenian esiintyminen, ts. Veren kaikkien morfootisten alkuaineiden - punasolujen, verihiutaleiden ja leukosyyttien - määrän väheneminen.

Vaihe IV - luuytimen uudistuminen

Luuytimen elinsiirto (elinsiirto): komplikaatiot

Siirteen vastaan ​​isännän tauti (GvHD)

• akuutti GvHD (aGvHD)

Akuutti siirteen tai isännän tauti esiintyy 100 päivän kuluessa elinsiirrosta. Se johtuu luovuttajan T-solujen eli immuunijärjestelmän solujen hyökkäyksestä vastaanottajan kudoksia vastaan.

Akuutti GvHD-tauti voi ratkaista tai muuttua krooniseksi. On syytä mainita, että tämä on tärkein syy elinsiirron jälkeiseen kuolleisuuteen!

HLA-yhteensopivien luovuttajien valinnasta huolimatta GvHD ja varhainen siirteen hyljintä voi tapahtua, koska muihin kromosomeihin on koodattu monia muita antigeenitekijöitä, joita ei rutiininomaisesti testata.

aGVHD on suhteellisen tiheä reaktio, jota havaitaan noin 40-70%: lla potilaista, joten on niin tärkeää seurata usein toimenpiteen läpikäyvien potilaiden tilaa.

Varhaiselle GvHD-reaktiolle on tyypillisiä kolme tyypillistä oireita:

• ihomuutokset, kuten punoitus, rakkulat, yleistynyt erytroderma
• maksan toimintahäiriö, alun perin havaittu vain poikkeavilla laboratorioilla (kohonnut alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin pitoisuus)
• vetinen ripuli

Akuutin siirteen vastaan ​​isäntäreaktion ehkäisy perustuu ensisijaisesti kudosluovuttajan oikeaan valintaan HLA-järjestelmässä.

• krooninen (cGvHD, krooninen GvHD)

Krooninen siirteen ja isännän tauti esiintyy yli 100 päivää hematopoieettisten kantasolujen siirron jälkeen. Sitä esiintyy noin 33%: lla allograftin vastaanottajista sukulaisluovuttajilta, mutta sitä ei esiinny autogeenisillä elinsiirron saajilla.

Luovuttajan T-solut ovat vastuussa tämän vastauksen kehittymisestä vastaanottajissa, koska ne tunnistavat vastaanottajan kudokset vieraina ja tuhoavat ne.

Krooninen GvHD-tauti vaikuttaa moniin elimiin, oireisiin kuuluvat muutokset ihossa ja limakalvoissa, silmä-, maksa-, keuhkosairaudet sekä maha-suolikanavan sairaudet.

On syytä mainita, että kuolleisuus kroonisen GvHD: n aikana on paljon pienempi kuin akuutin GvHD: n aikana. Kroonisen siirteen vs. isännän taudin välillä tehdään ero rajoitetun ja yleistyneen muodon välillä.

• Kroonisen taudin luokittelu - siirteet vastaan ​​vastaanottaja

Graft versus leukemia (GvL) -tauti

Siirteen versus leukemiareaktio havaitaan allograftin vastaanottajilla, ts. Kun hematopoieettiset kantasolut tulevat läheisiltä tai etuyhteydettömiltä luovuttajilta.

Se tapahtuu johtuen luovuttajan immuunijärjestelmän, T-lymfosyyttien ja NK-solujen viemisestä vastaanottajan kehoon, jotka tunnistavat ja tuhoavat vastaanottajan kehossa jäljellä olevat syöpäsolut.

Limakalvojen tulehdus

Ruoansulatuskanavan limakalvotulehdus on yleisin komplikaatio havaittu potilailla, joille tehdään luuytimensiirto, joka johtuu intensiivisen kemoterapian käytöstä ennen leikkausta.

Tärkeimmät oireet ovat useita suun haavaumia, pahoinvointia, kivuliaita vatsakramppeja ja ripulia. Nielemisvaikeuksien takia on välttämätöntä aloittaa parenteraalinen ravitsemus.

Vaikea pansytopenia

Luuydinsiirron kohteena olevilla potilailla on usein pienempi määrä kaikkia ääreisverenkuvia, eli punasoluja, leukosyyttejä ja verihiutaleita. Tämä voi johtaa seuraaviin:

• vaikea, hengenvaarallinen anemia, joka vaatii punasolujen (veren punasolujen) verensiirron
• veren hyytymishäiriöt, jotka ilmenevät trombosytopenian asteesta riippuen: ekkymoosi, verenvuoto, nenän tai korvan verenvuoto
• vakavat bakteeri-, sieni- tai virusinfektiot, jotka edellyttävät vastaavasti antibioottien, sienilääkkeiden tai viruslääkkeiden antamista

Infektiot

Heikentyneen immuniteetin takia luuytimen kantasolusiirron jälkeen ihmiset ovat alttiimpia bakteeri- ja virusinfektioille sekä sieni-infektioille. Yleisimmin havaittuja vastaanottajia ovat:

• bakteerit: pneumokokki, Hemophilus influenzae
• virukset: sytomegalovirus, ryhmän virukset Herpes
• sienet: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Siirretyn luuytimen hylkääminen

Luuydinsiirteen hyljintä on vakava komplikaatio, joka havaitaan vastaanottajille, joille tehdään allogeeninen elinsiirto, eikä sitä esiinny autologisten elinsiirtojen saajilla (oma luuydin kerätty ennen intensiivistä hoitoa).

Tämä on tilanne, jossa siirretyt hematopoieettiset kantasolut eivät ala lisääntyä ja erilaistua, toisin sanoen hematopoieesiprosessi ei ala.

Elinsiirtopotilaiden ennuste

Kirjallisuudessa on raportoitu taudin uusiutumisista paljon useammin autologisilla elinsiirtojen saajilla kuin allograftin saajilla. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että oman luuydinsiirron tapauksessa ei havaittu leukemiansiirtoa, jonka koulutus on erittäin suotuisaa.